(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück)

An
[Name des Unternehmers]
[Adresse]
[PLZ, Stad & Land]
[ggf. E-Mail Adresse u/o Faxnummer]


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

— Bestellt am (*)/erhalten am (*)

— Name des/der Verbraucher(s)

— Anschrift des/der Verbraucher(s)

— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

— Datum


(*) Unzutreffendes streichen.
 

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